/ Главная страница  / Регистрация  / Заявление на вступление в организацию. Форма B 

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня в члены Общероссийской общественной организации «Объединение медицинских работников» в составе Регионального отделения № .,
с Уставом ознакомлен(а), цели и Программу организации поддерживаю.

Дата: 19 май 2012 

*Фамилия:
*Имя:
*Отчество:
*День рождения:
Число:
 Месяц:
 Год рождения:
*Гражданство:
1. Контактные телефоны: указывать полный номер телефона, вместе с кодом города и 8
*Домашний:
*Служебный:
*Мобильный:
2. Почтовый адрес для переписки:
*E-mail:
*Индекс:
*Республика, край, область:
*Район:
*Город, посёлок, село:
*Улица:
*Дом:
*Корпус:
*Квартира:
3. Место работы, должность, рабочий адрес:
*Место работы:
*Должность:
*Индекс:
*Республика, край, область:
*Район / город:
*Улица:
*Дом:
*Корпус / строение:
*4. Образование: (отметить нужное)
Среднее:
Среднее специальное:
Незаконченное высшее:
Высшее:
*5. Учёная степень, звание: (отметить нужное)
Нет:
Кандидат наук:
Доктор наук:
Доцент:
Профессор:
Академик:
*6. Варианты оформления и получения документов (свидетельство или удостоверение)
Оформить удостоверение с фотографией: условие - Оплата за индивидуальное изготовление, организацию отправки и почтовые расходы в размере 297 рублей
Оформить свидетельство о членстве: оформляется и высылается на e-mail Заявителя - Бесплатно
Выбрать фото:
Размер фотографии не должен превышать 500.00 Kb. Разрешено загружать фотографии следующих типов: image/pjpeg,image/jpeg
*Код:  
поля отмеченные,*, обязательны для заполнения